Форма отзыва согласия на обработку 
персональных данных своих и своего ребёнка
 
Заведующему МБДОУ ДС ОВ №2
Синельник Н.А.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

 
                                                     
Заявление
отзыв согласия на обработку персональных данных
своих и своего ребёнка
 
Я, ____________________________________________________________,
(ФИО, далее – «Законный представитель»), действующий(ая) от себя и от имени своего несовершеннолетнего (ей):
_____________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения),
Паспорт _____ № _________ выдан ___________________________________
«___»___________20_____ г. прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с___________________________________________________________
(указать причину)
_________________________________________________________________________
 
Ознакомлен(а) с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.
 
"____" _______ 20__ г             _______________ (_______________________)
                                                            (подпись)                                             (Ф.И.О.)